Introduzione
Le spondilodisciti sono patologie in aumento sia in forma spontanea che post-chirurgica. Tra le forme spontanee le cause più frequenti sono quelle purulente da germi gram positivi come Staphylococcus aureus e streptococchi. In passato anche le infezioni tubercolari presentavano frequentemente una localizzazione vertebrale. Tale evenienza è subdola e difficile da diagnosticare perché oramai rara e pertanto il ritardo di diagnosi è frequente. Inoltre tale patologia richiede una terapia prolungata polifarmacologica di molti mesi per poter ottenere la guarigione.
Il caso che segue, viene descritto una spondilodiscite specifica tubercolare che dopo vari tentativi e approcci terapeutici tradizionali, è stato trattato con uso di associazione di farmaci chemioterapici e farmaci omotossicologici con risultati quasi inaspettati sia per il paziente che per il medico stesso.
Patogenesi e Clinica
La spondilodiscite tubercolare, detta anche osteomielite vertebrale o morbo di Pott, dal nome dello studioso che per primo ne diede un'esauriente descrizione, è un processo infettivo che colpisce le vertebre ed i dischi intervertebrali, a seguito della localizzazione del bacillo di Koch (Mycobacterium tuberculosis) nella colonna vertebrale. Generalmente la propagazione avviene per via ematogena da un focolaio primario di infezione pleuropolmonare o linfoghiandolare. La malattia predilige l'infanzia e l'età giovanile. La colonna può essere colpita in tutti i suoi segmenti, ma la localizzazione più frequente sembra essere quella dorso-lombare, con interessamento generalmente di due vertebre contigue.
Nella fase iniziale, il quadro clinico è caratterizzato dalla comparsa di dolore, rigidità e contrattura muscolare nel tratto del rachide interessato, con concomitanti presenze di altri sintomi generali come, astenia, anoressia, calo ponderale e febbricola serotina. L’infezione può estendersi a tessuti vicini sia infiltrando le strutture poste anteriormente alla colonna (tipicamente il muscolo psoas) e conseguente diffusione verso il basso fino al triangolo di Scarpa, sia posteriormente comprimendo il midollo o le radici dei nervi spinali. A carico dei corpi vertebrali colpiti produce uno schiacciamento a cuneo che può determinare una cifosi o “gibbo”. Si possono avere anche delle formazioni di cosiddetti “ascessi freddi ossifluenti” che si possono estrinsecare sul piano clinico anche a notevole distanza dalla lesione vertebrale principale (triangolo di Petit o dello Scarpa a seguito di localizzazione lombare). Infine il crollo vertebrale può determinare una compressione midollare con conseguente comparsa di sintomi neurologici di vario tipo in rapporto al livello di lesione.
Diagnosi e terapia convenzionale
Elemento importante per la diagnosi sono un'attenta e scrupolosa anamnesi del paziente, come pregressi episodi tubercolari, ma spesso è utile l'esame bioptico.
Gli esami di laboratorio possono evidenziare una marcata elevazione della VES, della PCR, delle alfa2-globuline. L'attenta osservazione della modificazione di questi parametri costituisce un'importante indice per il monitoraggio dell'attività di malattia una volta instaurata la terapia specifica.
Da un punto di vista radiologico, le fasi iniziali della malattia, sono caratterizzate da osteoporosi dei corpi vertebrali lesi; in un secondo momento si evidenziano le erosioni e il restringimento dello spazio discale e infine il crollo vertebrale. Dal punto di vista radiologico l’esame più sensibile è la RMN nucleare con mezzo di contrasto paramagnetico che permette di evidenziare l’aumento di infiammazione dell’osso e del disco, visto come aumentato contenuto idrico e pertanto ipointenso nelle immagini T1 pesate e iperintenso nelle immagini T2 pesate. La somministrazione del mdc permette poi di evidenziare la captazione nella sede dell’infezione.
La medicina nucleare permette inoltre di affinare la diagnostica delle spondilodisciti e rappresenta uno strumento per il monitoraggio della terapia fino alla guarigione: la scintigrafia con globuli bianchi autologhi marcati evidenzia un deficit di captazione nei casi di infezione vertebrale, dovuto alla peculiare vascolarizzazione delle vertebre. La scintigrafia con biotina, sostanza utilizzata nel metabolismo batterico, rappresenta un esame specifico per le infezioni vertebrali: essa permette di vedere un’immagine di plus nelle infezioni vertebrali. L’intensità della captazione dipende dalla velocità del metabolismo del batterio responsabile dell’infezione. Le forme tubercolari pertanto risultano positive ma con captazione piuttosto debole: in questi casi la diagnosi è pertanto indirizzata.
La terapia medica si basa sull'impiego di combinazioni di agenti chemioterapici: isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide, che vanno assunti per lunghi periodi, almeno 6 mesi nelle forme polmonari, anche fino a 12 mesi nelle forme di tubercolosi ossea.
La terapia chirurgica può trovare indicazione, in casi selezionati, nel trattamento delle complicanze, quali, svuotamento di ascessi freddi, correzione del gibbo, decompressione midollare.
Caso Clinico
Il Sig. B.G., 66 anni, pensionato, residente all'Isola d'Elba, dove svolge attività di piccolo artigiano muratore e insieme alla moglie di albergatore stagionale. Coniugato, 3 figli (1F + 2M), all’anamnesi fisiologica risulta che il sig. B.G. ha svolto l'attività di autotrasportatore fino all’età di 52 anni, ha sempre vissuto in campagna e zone rurali e da sempre si è dedicato all'agricoltura e all'allevamento di animali domestici.
Il padre è stato in sanatorio per tubercolosi.
All’anamnesi patologica remota ricorda le comuni malattie infantili. Il paziente ha iniziato a soffrire di lombalgia nel 2003. A giugno 2004 il paziente è stato valutato da un neurochirurgo che ha fatto effettuare RMN lombare che ha posto il dubbio di spondilodiscite L5-S1. Il paziente è stato poi valutato dallo specialista infettivologo che ha rilevato gli indici di flogosi biochimica notevolmente elevati e la intradermoreazione di Mantoux con reazione intensamente positiva. Il 9/7/2004 è stata effettuata una biopsia vertebrale che ha mostrato flogosi cronica aspecifica, esame colturale per germi comuni e miceti negativo. Empiricamente è stata intrapresa una terapia con amoxicillina-clavulanato e doxiciclina senza beneficio. Nel frattempo è stata eseguita scintigrafia con biotina risultata positiva per spondilodiscite a livello L5-S1. In data 30/8/2007 è risultato positivo l’esame colturale per M. tuberculosis con resistenza all’isoniazide. E ‘ stata pertanto intrapresa una terapia con rifampicina, etambutolo, ciprofloxacina ed amikacina. Quest’ultimo farmaco è stato assunto per trenta giorni. Dopo due mesi di terapia è comparso rash allergico, che ha reso necessario la sospensione della terapia antitubercolare. La reazione allergica è stata trattata con terapia steroidea per 10 giorni associata ad antistaminico. In seguito è stata ripresa la terapia con etambutolo, pirazinamide ed amikacina, quest’ultima per 30 gg. Durante la terapia a due farmaci il paziente ha riferito un peggioramento dei dolori lombari ed alla risonanza di controllo si è vista la comparsa di ascesso dello psoas che è stato aspirato sotto guida TC (12/6/2005). Sono stati aspirati 30 cc di pus giallo che è risultato negativo allo studio microscopico secondo Zhiel-Neelsen e positivo all’amplificazione genica per M. tuberculosis. La coltura dopo 40 gg è risultata negativa per M. tuberculosis e per germi comuni. Da giugno 2005 il paziente ha ripreso terapia a 4 farmaci per 1 mese e poi a 3 farmaci: etambutolo, pirazinamide e levofloxacina.
Diagnosi e Terapia Omotossicologica
Il paziente arriva alla mia osservazione nell'agosto 2005. Dopo la formulazione della diagnosi attraverso esame clinico comprensivo di osservazione, anamnesi, ispezione, palpazione, esame funzionale, esame neurologico, diagnosi differenziale e con l’ausilio dell’EAV Gold, efficace sistema diagnostico-terapeutico, in grado di fornire informazioni sullo stato di salute o di malattia, che codificate offrono un valido aiuto nella pratica terapeutica.
Nella stessa seduta, veniva registrata, al test di provocazione, una positività a microstimoli di Tuberculinum Avis (serie KUF) Staufen Pharma® .
Secondo la nuova Tavola dell’Omotossicosi o Tavola delle Sei Fasi, la spondilodiscite tubercolare può essere inquadrata nella fase di Impregnazione e/o Degenerazione.
Al paziente veniva proposta una prima terapia omotossicologica da associare alla terapia antitubercolare che già stava facendo.
Nella prima parte della terapia, della durata di 4 settimane, sono stati prescritti i seguenti rimedi:
Tuberculinum Avis (serie KUF) Staufen Pharma® , è stato testato col l'EAV, sul punto 1b del meridiano della Degenerazione Articolare (DA), punto di controllo di tutte le articolazioni, incluse le vertebre; sul punto ........ del Meridiano del Grosso Intestino (GI), punto di controllo del meridiano stesso che è in stretta relazione con L4 e L5 e rispettivi segmenti midollari; sul punto 8d del Vaso della Circolazione (Ci); e sul punto 11 del Meridiano della Vescica (V), punto di sommazione della colonna vertebrale, posto allo spigolo inferiore del processo trasverso della prima vertebra toracica, lateralmente alla linea mediana.
Risultati e Conclusioni
Dopo poco più di 5 mesi di terapia, il dolore alla colonna è diminuito, l’umore, l’ansia e lo stato depressivo sono sensibilmente migliorati.
Gradualmente il paziente può affrontare lunghe passeggiate e si risolve del tutto il suo stato di depressione ed insicurezza.
Il paziente ha continuato terapia antitubercolare fino a marzo 2006 quando dopo 19 mesi totali di terapia è stato considerato guarito in base alla normalizzazione degli indici di flogosi, miglioramento della RMN.
Il protocollo omotossicologico si è dimostrato efficace su una patologia di difficile approccio terapeutico.
Le terapie convenzionali producono risultati contrastanti, non prive di effetti collaterali, rischi e quasi mai risolutive.
I risultati di questo caso, dimostrano che i principi guida della Medicina Omotossicologica non solo teoricamente perseguono obiettivi auspicabili, ma sono anche concretamente realizzabili.
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